¿Qué son las Carencias Médicas y Cómo Afectan tu Cobertura de Salud?

¿Qué son las carencias médicas?

La carencia médica es un término que se utiliza para designar el tiempo de espera que establece una obra social o prepaga, desde el momento en que una persona se afilia hasta que puede usar ciertos servicios o prestaciones. 

Entonces, mientras transcurre el periodo de carencia, el afiliado no puede acceder a unos beneficios específicos aunque estén incluidos en su plan y esté pagando la cuota. Por esto, es clave conocer estos plazos antes de afiliarse. 

Cabe destacar que las urgencias y emergencias médicas deben ser siempre cubiertas, incluso durante los periodos de carencia.

Las carencias en las prepagas protegen a las empresas de que las personas se afilien solo para atenderse por un problema puntual. Así, el objetivo de la carencia es evitar abusos en el sistema y permitir que el servicio de las prepagas sea sostenible. 

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Tipos de carencias prepagas

Las carencias médicas se establecen según la empresa y el tipo de plan. Por lo tanto, la única regla respecto a los tipos de carencias en las prepagas es si la prestación está dentro o fuera del Programa Médico Obligatorio (PMO) y si es una situación de emergencia. 

Para todas las prestaciones que no estén incluidas en el PMO, las empresas pueden establecer períodos de carencia que no superen los 12 meses.

Sin embargo, las prestaciones con carencias suelen ser las más o menos las mismas en todas las prepagas, como por ejemplo: tratamientos estéticos, cirugías no esenciales, algunas prestaciones odontológicas y servicios de alta complejidad no contemplados en el PMO.

¿Cómo sé cuáles son las carencias de mi plan de salud?

Si te interesa saber cuáles son los periodos de carencia de tu plan de salud, recordá que en el contrato se debe detallar. Si no tenés un contrato, las prepagas suelen incluir estos datos en la información que publican en sus páginas web sobre las prestaciones incluidas en cada plan.

En nuestra plataforma de ElegiMejor encontrarás información al respecto de cada prepaga, sus planes y detalles de sus servicios como copagos, reintegros o límites de algún tipo. Además, en los resultados que arroja el Comparador de Prepagas se indican las principales prestaciones que ofrece cada plan.  

Elegir el mejor plan de salud para vos y tu familia, depende de tus exigencias y posibilidades. Por lo tanto, lo principal es que podás comparar precios, prestaciones y cartillas de diferentes planes, según sus criterios particulares. 

Al utilizar el comparador de planes de salud de ElegiMejor, podés comparar con información real más de 40 planes, de las principales prepagas, rápido y gratuito. Y si tenés alguna duda, consultanos que te podemos asesorar, sobre temas como las carencias o cualquier otro detalle.  

¿Cómo funciona el sistema de salud en Argentina?

Para entender mejor qué son las carencias médicas, recordá que el sistema de salud en Argentina está dividido en tres principales sectores así:

Sector público

Gratuito y disponible para toda la población sin necesidad de tener un trabajo formal o plan de salud. Incluye hospitales y centros de salud financiados por el Estado.

Seguridad social obligatoria

Hace referencia a las obras sociales que son entidades que brindan cobertura médica a trabajadores y sus familias. Están financiadas con los aportes obligatorios que se descuentan del salario. Incluye trabajadores en relación de dependencia, monotributistas, jubilados con PAMI y sus respectivos grupos familiares. 

Sector privado

Es la medicina prepaga que son empresas privadas que ofrecen planes de salud a cambio del pago de una cuota mensual. Pueden ser contratadas de manera individual o derivando los aportes obligatorios como parte del pago de la cuota mensual. 

¿Qué dice la ley sobre las carencias prepagas?

Como sabrás, en Argentina existe un mínimo de prestaciones básicas que por ley se exige a toda empresa prestadora de salud que ofrezca a sus afiliados. Estos servicios están consignados en el llamado Plan Médico Obligatorio (PMO). 

Por lo tanto, en cuanto a las carencias médicas todas las prepagas y obras sociales deben cubrir; es decir, sin carencias ni períodos de espera, todas las prestaciones incluidas en dicho Programa Médico Obligatorio.

Esto significa que, desde la firma del contrato, el afiliado tiene derecho inmediato a todas las prestaciones del PMO, sin importar preexistencias o exámenes de admisión.

Cualquier cambio en los períodos de carencia debe ser informado de manera clara a los afiliados y si se niega una prestación, sin justificación, el usuario puede reclamar ante la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud). 

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Prestaciones fuera del PMO

Para prestaciones que no están incluidas en el PMO, las empresas pueden establecer períodos de carencia prepagas. Estos plazos deben estar claramente especificados en el contrato y no pueden superar los 12 meses desde la firma.

Si una prestación pasa a formar parte del PMO durante el período de carencia, la carencia queda sin efecto y la cobertura debe ser inmediata.

En general, las prestaciones que suelen tener carencias son aquellas que se consideran de alta gama, porque sus costos son elevados. Por lo tanto, son servicios que se incluyen en los planes de salud de más categoría, como por ejemplo: cirugía estética o cirugía refractiva. 

Carencias y enfermedades preexistentes

Según la ley, en Argentina las enfermedades preexistentes no pueden ser motivo de rechazo para la admisión de un afiliado en un plan de salud. Sin embargo, pueden implicar un valor diferencial en la cuota. Las enfermedades preexistentes deben ser manifestadas mediante una declaración jurada al momento de la afiliación.

Aunque la ley es clara, en la práctica pueden existir dificultades de acceso lo que afecta la calidad y la rapidez de la atención médica, incluso en casos donde no debería haber carencias formales, pero hay demoras, copagos etc.

En este sentido, es importante contar con un plan de salud que cumpla con tus expectativas y se adapte a tus condiciones. Consultános en cualquier duda que tengas, te podemos asesorar gratuitamente o entrá en nuestra página web ElegiMejor y accede a toda la información.

Fuentes:

• Argentina GOB - Ley Simple: Medicina Prepaga
• Argentina GOB - Cobertura prestacional 
• Servicios InfoLeg - Ley de Medicina Prepaga